Vreau un vaccin sau analize – Dr. Milea Viorica

Am nevoie de un vaccin / analize

Dureaza doar 2 minute sa completezi acest formular de triaj iar medicul iti va raspunde cu prioritate.

Pas 1 de 4

Nume*
Prenume*
Numar de telefon*
0 de 10 caractere max
Introduceti numarul de telefon fara spatii Ex: 0740123123 Vom folosi acest numar pentru a va contacta, asigurati-va ca este corect.
E-mail

*optional
Data nasterii*
Date Format: DD slash MM slash YYYY

Atentie! Data trebuie sa fie in formatul zz/ll/aaaa

Pentru cine faceti solicitarea?*
- Pentru mine
- Pentru unul din copii
- Pentru alt membru al familiei
Scrieti numele si prenumele persoanei pentru care faceti solicitarea*
0 de 500 caractere max

De ce serviciu aveti nevoie?
- Vaccin
- Analize
Scrieti numele vaccinului pe care il solicitati*
0 de 500 caractere max
Scrieti numele analizelor de care aveti nevoie*
0 de 500 caractere max

Cat de urgent aveti nevoie?*
- Nu pot astepta pana maine
- Pot astepta pana maine
- Pot astepta cateva zile
Nu exagerati gradul de urgenta. Prioritatea va fi oricum stabilita de medic.